Erreur de cible lors d’une radiothérapie externe

Une erreur de cible lors d’un traitement par radiothérapie externe a conduit à l’irradiation d’une lésion du cuir chevelu différente de celle initialement prescrite.

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des principales techniques utilisées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à administrer des rayonnements ionisants, produits par un accélérateur de particules, afin de détruire les cellules cancéreuses. Ces rayonnements sont délivrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, réparties sur plusieurs jours. Lors de la préparation du traitement, un scanner dit « de centrage » permet de définir précisément le volume cible à irradier ainsi que les organes à protéger.

Lors de la première consultation avec le radiothérapeute, une radiothérapie adjuvante de 15 séances de 3 Gy a été prescrite sur le site opératoire, après exérèse chirurgicale de la lésion cancéreuse cutanée. Toutefois, au moment de la réalisation du scanner de centrage, le patient avait bénéficié entretemps d’une autre exérèse tumorale sur une seconde lésion, localisée à proximité de la première. Cette seconde localisation, qui ne relevait pas d’un traitement par radiothérapie, a été prise à tort pour la cible à traiter.

Aucune des étapes ultérieures de vérification du dossier de traitement, avant son lancement ou au cours de sa réalisation, n’a permis de détecter l’erreur, qui a été identifiée lors de la consultation médicale hebdomadaire, à la 12ᵉ séance (soit 36 Gy délivrés).

Compte tenu de l’irradiation d’une zone ne devant pas être traitée, l’ASNR a classé cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Le centre a transmis à l’ASNR un compte rendu d’événement significatif comprenant une analyse approfondie des causes ainsi que les actions correctives prévues afin de prévenir la survenue d’un événement similaire. La mise en œuvre effective de ces mesures, la gestion du retour d’expérience et, plus largement, la démarche de gestion des risques du service de radiothérapie ont fait l’objet d’une inspection menée par l’ASNR le 13 février 2026.

L’ASNR appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité déployées tout au long du processus de traitement afin de prévenir ce type d’erreur.

La présence de plusieurs lésions cancéreuses au sein d’une même région anatomique accroît le risque d’erreur de localisation. Cela impose une vigilance renforcée de la part des établissements de santé et la mise en place d’une organisation adaptée permettant de prévenir et de détecter ce type d’erreur (harmonisation de la dénomination des plans de traitement, implication du patient, vérification de la cohérence des informations entre plusieurs documents, dont au moins deux extérieurs au processus de radiothérapie, etc.).

Dans le cas particulier de lésions multiples, la réalisation d’une imagerie permettant une vision d’ensemble  des lésions constitue un élément de sécurisation important. Cette démarche est d’autant plus importante en l’absence de repère anatomique identifiable sur le scanner de centrage.